作者首先承认哮喘常见
来源:    发布时间: 2020-01-01 13:45    次浏览   

至于过度诊断,原因包括未能获得客观的肺部检查(确诊哮喘并排除相似疾病)和症状随时间缓解。

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gina报告将哮喘定义为一种异质性疾病,常以慢性气道炎症为特征;包含随时间不断变化和加剧的呼吸道症状如喘息、气短、胸闷和咳嗽,同时具有可变性呼气气流受限。咳嗽和呼吸困难是常见的主诉,并且都不是哮喘的特异性症状。肺活量测定对于检测哮喘不敏感,并且进一步测试不容易获得(例如,支气管激发[bp],呼出气一氧化氮)。间接血压测试增加了乙酰甲胆碱激发试验的敏感性,甚至更难以获得,特别是在美国。

统计和临床现实

心源性哮喘,又称心源性喘息, 即左心衰引起的喘息样呼吸困难。左心衰时,舒张末压增高,随着左心室舒张末压升高,左心房及肺静脉压也增高,使肺毛细血管压升高,导致肺淤血、肺水肿,从而引起呼吸困难,呼吸增快可达每分钟 30~40 次,重者可有哮鸣音,称之为「心源性哮喘」。

哮喘的诊断并没有那么容易

所有这些问题的答案都是“是的”。然而,通常情况下,随着知识的增加,哮喘的现实诊断变得更加复杂。

至于能否使用糖皮质激素,教材和指南均未提及,在未确定支气管哮喘的情况下使用糖皮质激素可能弊大于利,因为激素增加水钠储留、升高血压,可能加重心衰。

但两者的临床表现极为相似,均表现为呼吸困难,肺部听诊有哮鸣音。然而,处理不当可能会危及患者生命。那么,如何鉴别呢?

作者提出公共教育、特定的管理算法(借鉴了全球哮喘倡议[gina]报告和他们以前的一些工作),以及客观的肺部测试作为改善目前诊断不足和过度诊断的方法。

诊断哮喘并不容易?这是真的么?不是有很好的描述和广泛研究?不是有多个国家和国际组织发布综合指南?我们不是有一系列客观测试来确认(或排除)诊断吗?

咳嗽和呼吸困难很常见,哮喘患病率很高。临床医生确诊哮喘是正确的,但大多数咳嗽和呼吸困难不是由哮喘引起的。确认检测需要时间和精力,并且不容易获得。哮喘表型知识的增加使问题复杂化。哮喘是一种异质性疾病,具有不同的临床表现。

支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、t 淋巴细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关,通常出现可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

在最近发表的临床评价文章中,来自加拿大的研究人员总结了关于哮喘诊断不足和过度诊断。作者已就此主题进行探讨并发表了重要研究。此研究结果令人清醒,改善哮喘表现并非易事。研究结果发表于《美国呼吸与危重症杂志》。

如果碰到呼吸困难、双肺满布湿罗音又一时难以鉴别,可雾化吸入β2 肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后,进一步检查。

当然,这些体征大多数也并非绝对,比如重度哮喘也会出现端坐呼吸,心率增快等,而心源性哮喘早期可能不出现湿罗音,所以只是相对而言,只能说符合某些体征可能更倾向于心源性哮喘或支气管哮喘,但支气管哮喘心脏体征相对较少,如有左心增大、奔马律、心脏杂音则心源性哮喘可能性大。

从概念上可以看出,支气管哮喘和心源性哮喘的发病机制存在本质的区别,支气管哮喘是一种慢性炎症病变,而心源性哮喘是继发于心衰的一种表现。

那么为什么患者被诊断不足?作者列举了三个常见原因:患者因素(漏报,对哮喘认识不足);全科医生诊断不足;肺活量测定的敏感性低。

心源性哮喘发作时的治疗主要包括改变体位(取坐位,双腿下垂)、高流量吸氧、吗啡(3~5 mg 静注)、利尿(呋塞米 20~40 mg iv)、扩血管、强心等。

作者首先承认哮喘常见。他们引用全球成年哮喘的患病率约为0.2%-21.0%,全球约有3亿人受到影响。他们分别指出了漏诊和过度诊断的患病率分别为20%-73%和30%-60%。即使是这些范围内的低比例也是高得令人担忧。

最后,特别强调,未明确诊断前忌用吗啡和肾上腺素。

主要是针对心肺体征进行检查,支气管哮喘发作时胸部呈过度充气状态,有广泛哮鸣音,呼吸音延长,严重者可无哮鸣音;心源性哮喘往往呈端坐呼吸,双肺满布哮鸣音,肺底闻及湿罗音,心界扩大,听诊可闻及心率增快、奔马律或心脏瓣膜杂音,另外可能伴有颈静脉充盈或怒张等。

这篇关于过度诊断和过度诊断的综述非常好。建议临床医生仔细阅读,研究算法,并在患者对标准疗法无反应时进行探讨。最重要的是,不要过度简化。诊断哮喘并不像看起来那么容易。

虽然,我们可以从病史、症状、体征、辅助检查等多方面对心源性哮喘和支气管哮喘进行鉴别,但临床实际远比理论复杂。